서울시 청소년, 미래를 만나다 인솔자 참가신청서

* ‘서울시 청소년, 미래를 만나다’는 청소년들이 미래 산업에 적응할 수 있도록 다양한 체험과 문화 활동 등으로 이루어진 경험적 교육을 지원함으로써 문제해결능력을 갖춘 균형 잡힌 창의적 인재로 성장할 수 있는 기회를 제공하고자 하는 프로그램입니다. 이를 위해, 청소년의 미래역량 강화 및 진로 설계 방향성 제시하고자 국내 다양한 기관 및 기업 탐방, 토크콘서트 및 전문가와의 만남, 국외 탐방이 진행됩니다. (세부사항 포스터 참조 http://mizy.net/program.html?Table=ins_bbs14&mode=view&uid=110&page=1&cate_code= )

* 단순 인솔자가 아니라 청소년을 사랑하는 마음으로 ‘제 2회 서울시 청소년, 미래를 만나다’에 선발된 청소년들의 멘토이자 선생님이 되어 함께 귀중한 배움의 시간을 경험하고 싶은 인솔자를 모집합니다.

알찬 구성으로 가득한 활동이니만큼 적극적인 참여와 열정이 필요합니다. 프로그램 주제에 대해 고민해보고 지원서에 정성껏 답해 주시기를 바랍니다.

이름			성별
생년월일			이메일
주소
연락처	(본인)		외국어	영어 회화 구사 수준
	(보호자)			상□ 중□ 하□
학력사항	기간	학교명	전공	졸업구분
관련 경력/경험	기간	기관	활동 내용
관련 경험 상세 기술	(한글, 공백 포함 300자 내외로 작성)

자 기 소 개 서(국문, 필수)

1. 자기소개를 해주세요.

(한글, 공백포함 500자 내외)

2. ‘서울시 청소년, 미래를 만나다’ 프로그램 인솔자에 지원하고자 하는 이유가 무엇인가요?

(한글, 공백포함 500자 내외)

3. ‘서울시 청소년, 미래를 만나다’ 프로그램 인솔자로서 자신의 활동계획을 자유롭게 작성해주세요.

(한글, 공백포함 500자 내외)

4. ‘서울시 청소년, 미래를 만나다’ 프로그램에서 가장 기대되는 점은 무엇인가요?

(한글, 공백포함 500자 내외)

지 원 자  서 명 & 동 의

● 나         은(는) 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 진행하는

‘2018 서울시 청소년, 미래를 만나다’ 프로그램 인솔자에 지원하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 내용은 사실대로 나         이(가) 스스로 작성하였으며,

사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2018년       월     일

지원자               (  서 명  )

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 등을 처리하고자 하는 경우

「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집·이용 목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원, 사후관리 등
수집 항목	성명, 연락처, 이메일 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집·이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 2018 서울시 청소년, 미래를 만나다
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집·이용 목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원, 사후관리, 청소년활동보험 가입 등
보유 및 이용 기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
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제공받는 자	보험회사
제3자 제공정보 항목	성명, 주민등록번호
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공 받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
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■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

본인은 위 「개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함.            □ 동의하지 않음.

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2018년    월    일

참가(지원)자 성명 :           (서명 또는 인)

보호자 성명 :           (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터

■ [별지 제12호 서식] <신설 2014.9.29.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소	우편번호( )
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2018년 월 일장
동의자				( 서명 혹은 인 )
00경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]