	2017 미지센터 청소년운영위원회 지원서

이름	국문				성별
	영문				생년월일
학교 (소속 학교가 있는 경우)					학년
주소
이메일
전화	[본인 연락처]				본인이 통화 가능한 요일과 시간
	[보호자 연락처] (본인과의 관계: )
활동사항	기간		소속	내용
취미나 특기
정기모임 참석여부	4/15( ), 4/29( ), 5/13( ), 5/20( ), 6/17( ), 7/15( ), 8/19( ) 9/16( ), 10/21( ), 11/18( ), 12/16( ) *참석 가능한 시간에 모두 √ 표시
※ 아래 두 가지 질문에 성의껏 답해 주세요. 본인이 작성하여야 하며, 그림이나 사진을 첨부해도 좋습니다.
①‘나’는 어떤 사람인가요? 본인에 대해 자유롭게 이야기해 주세요.

② 청소년 운영위원이 되면 하고 싶은 활동 및 기대하는 바는 무엇인가요?

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

2017년 서울청소년문화교류센터 청소년운영위원회에 지원합니다.

2017 년      월      일

신청자                   (인)

[개인정보 수집이용 제공 동의]

상기 개인정보는 청소년운영위원회 지원자 심사 및 선발 과정에 활용됩니다.

동의하십니까?

⎕ 예            ⎕ 아니오

[보호자 동의]

본인은 위 청소년의 보호자로서『서울청소년문화교류센터 청소년 운영위원회』의

구성취지를 이해하고, 위 청소년이 청소년운영위원회 위원으로 활동함에 동의합니다.

2017 년      월      일

보호자 성명                    (인)

서울시립청소년문화교류센터