붙임#1

2022년 희망의마스크 참여기관 신청서
지원기관	기관명
	주 소
	구 분		학교, 청소년센터, 비영리단체 등
연락처	기관		☎ E-mail
	대표신청자		HP E-mail
희망청소년현황	연번	연령		성별	인원 수	비고
	1	17세		남	25
	2	17세		여	25
	3	18세		여	50
	4
	5
	총 인원				100
활동 예정일	2022년 00월 00일 00시-00시 / 6월~11월 사이 신청 가능 *활동 예정일은 임의로 설정 가능하나 1365봉사등록시 정확한 날짜와 시간이 필요합니다.
기타 필요사항
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본 기관은 2022년 희망의마스크 참여기관으로 신청합니다. 2022년 월 일 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’ 귀하

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	기관명		이메일
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20 년 월 일 성명: (서명) 서울시립청소년문화교류센터 귀중