환동회 초록밤 참가지원서

참가자	성 명		성별		남 □ 여 □
	소 속		주민번호 (보험가입용)
	주 소
	연락처			E-mail
	자기소개 및 지원동기
	건강 상태 보증서	▣ 자녀가 가지고 있는 특이한 건강상의 유의점이 있다면 기록해 주세요. (특정 음식 알레르기 외 기타 사항) ( ) ▣ 청소년문화교류센터의 ‘환동회 초록밤’에 참가 하는데 있어 건강상으로 이상이 없음을 확인합니다. 보호자 성명 : (서명)

보호자	성 명		관 계
	주소		전화번호
			휴대전화
	동의사항	□ 참가자의 사진□동영상 촬영 및 이미지 활용에 동의합니다.

상기 기재내용은 사실이며 본인은            의 보호자로서 ‘환동회 초록밤’ 참가에 동의합니다.

2016년   월   일

참가자                 (서명/인)

보호자                 (서명/인)

서울시립청소년문화교류센터 귀중

개인정보의 수집·이용·처리에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 동아리지원사업
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙처리 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울특별시립 청소년문화교류센터