‘2016 한 - 중 청소년 문화교류’ 참가지원서

* 참가 구분 ( 해당자만 ○ 표시 / 추후 증빙 서류 제출 필요 )

- 사회배려 청소년 (    )

* ‘한 - 중 청소년 문화교류’는 연행사 사신들이 방문했던 곳들을 돌아보며, 조선 후기 한 - 중 교류가 과거와 현재의 양국 문화에 미친 영향을 생각해보고, 중국 청소년들과 만나 상호 존중하고 협력하는 동북아시아 공동체의 미래에 대해 이야기하는 프로그램입니다.

특히 오리엔테이션 포함 5회의 사전모임에 참여 가능한 자에게 지원 자격이 주어지는 점을 강조합니다.

[사전모임: 6.4(토) / 7.9(토) / 7.16(토) / 7.23(토) / 7.26(화)]

성 명	국 문		성별		남 ( ) / 여 ( )
	영 문 (여권상의 영문명)		생년월일/ 나이		년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교)
		(학년)
연락처	전화	(자택)
		(휴대폰)
	E-mail
외국어 능력 수준		영어		중국어
	상
	중
	하

국제교류 및 문화교류 관련 프로그램 참가 경험	활동명	주최기관	상세활동내용 및 역할	기간

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

1. 자기소개 / 500자 이내

학교생활, 관심분야 등 자신을 잘 표현할 수 있는 내용을 자유롭고 재미있지만 솔직하게 써주세요.

2. 지원동기 및 포부 / 500자 이내

‘한 - 중 청소년 문화교류’에 지원하게 된 구체적 이유 및 기대하는 바, 포부 등을 자유롭게 서술해주세요.

3. 장점 및 단점 / 500자 이내

내가 ‘한 - 중 청소년 문화교류’에 기여할 수 있는 바를 중심으로 본인의 장점 및 특기를 써주세요.

본인이 가진 단점 및 이를 극복하기 위한 방안도 간단하게 작성해주시기 바랍니다.

4. 자유공간

추가적으로 설명하고 싶거나 표현하고 싶은 부분에 대해 자유롭게 작성해주세요.

위 본인은 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는

‘2016 한 - 중 청소년 문화교류’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 기재 사항은 사실대로 작성하였으며, 활동 중 본인의 초상이

사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2016년    월     일

지 원 자               (서명)

서울시립청소년문화교류센터 귀하

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 한중일 청소년 문화교류
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
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제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 항공권 발권 및 비자 발급, 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
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본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터