‘2017 한일 청소년 문화교류’ 참가지원서

* 참가 구분 ( 해당자만 ○ 표시 / 추후 증빙 서류 제출 필요 )

- 사회배려 청소년 (    )

* ‘한 - 일 청소년 문화교류’는 조선시대 국가 사절단이었던 조선통신사의 역사를 통해 한국·일본의 문화 상호연관성을 이해하는 프로그램입니다.

특히 오리엔테이션 포함 3회의 사전모임에 참여 가능한 자에게 지원 자격이 주어지는 점을 알려드리며 참가지원서 및 자기소개서는 반드시 본인이 작성하여 주시기 바랍니다.

[사전모임: 2018년 1월 6일(토), 9일(화), 16일(화) / 총 3회]

성 명	국 문		성별	남 ( ) / 여 ( )
	영 문 (여권상의 영문명)		생년월일/ 나이	년 월 일 ( 만 세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교)
		(학년)
연락처	전화	(자택)
		(휴대폰)
	E-mail
기타사항	취미		특기
	본인의 강점
	본인의 약점

국제교류 및 문화교류 관련 프로그램 참가 경험	활동명	주최기관	상세활동내용 및 역할	기간

자 기 소 개  및  활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 10pt'로 작성해주시기를 부탁드리며,

가능한 한 정해진 양식을 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

1. 자기소개 / 500자 이내

- 학교생활, 관심분야 등 자신을 잘 표현할 수 있는 내용을 자유롭고 솔직하게 써주세요.

2. 지원동기 및 포부 / 500자 이내

- 프로그램에 지원하는 구체적 이유와 기대하는 바, 본인이 기여할 수 있는 강점들을 써주세요.

3. 기타 / 500자 이내

- 추가적으로 설명하거나 표현하고 싶은 부분에 대해 자유롭게 작성해주세요.

위 본인은 서울시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는

‘2017 한 - 일 청소년 문화교류’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 기재 사항은 사실대로 작성하였으며, 활동 중 본인의 초상이

사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2017년    월      일

지 원 자                   (서명)

개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 한중일 청소년 문화교류
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호, 여권번호 등
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

제공받는 자	여행사, 보험회사 등
제3자 제공정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
제3자 제공정보 목적	본 지원 사업 참가를 위한 항공권 발권 및 비자 발급, 여행자 보험 가입 등을 위한 목적에 이용
제공받는 자의 보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만의 미성년자는 반드시 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2017년      월       일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울시립청소년문화교류센터