<마이리틀 별.별.밤> 청소년 강연자 지원서

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지금까지 ‘별난멘토와 함께하는 별이 빛나는 밤’에서 별난 멘토들의 이야기를 듣는 시간을 가졌다면, <마이리틀 별.별.밤>에서는 청소년이 직접 강연자가 되어 자신의 경험담 또는 이야기를 나누는 시간을 가질 예정입니다. 남들과 다른 삶을 살고 있거나, 살고 싶은 별난 청소년들을 목 빠지게 기다리고 있으니, 특별한 이번 기회에 용기 내어 도전해주세요~~~~~!!! * 강연 시간은 1인 당 15분 내외입니다. * 강연 키워드는 꿈 / 친구 / 학교 / 삶 과 관련된 별난 에피소드 입니다. * 일상 속 시시콜콜한 이야기를 환영합니다. * 정답이 있는 이야기보단 나만의 개똥철학을 더욱 환영합니다. * 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘서울남산체L (혹은 맑은고딕) 11pt'로 작성해주세요.

이 름	한 글		성별	남 ( ) / 여 ( )
	영 어		생년월일 / 나이	년 월 일 (만 세)
인적사항	집주소
	학교/학년
연락처	휴대폰
	E-mail
별난 스토리 제목 * 센스 발휘 가능
강연 시 사용할 별칭 * 센스 발휘 가능

1. 나는 누구인가요? 자유롭게 자기소개를 해 주세요.

2. <마이리틀 별.별.밤>에서 친구들에게 들려 줄 내용 포인트를 간단히 요약해주세요.

* 강연 시간은 1인 당 15분 내외입니다.

3. <마이리틀 별.별.밤> 강연자로 신청한 이유는 무엇인가요?

4. 강연 자료(PPT, Prezi 등)를 지원서 파일과 함께 이메일 joyfuljuicy@mizy.net으로 보내주세요.

아울러 나        은(는) 서울시립청소년문화교류센터(미지센터)에서 실시하는

<마이리틀 별.별.밤> 청소년 강연자로 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다.

모든 내용은 사실대로 나         이(가) 작성하였으며,

만일 사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2016년    월    일          지 원 자               (서명)

개인정보의 수집⦁이용⦁제공에 관한 동의서

서울시립청소년문화교류센터는 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용∙제공 등을 처리하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제24조에 의거 아래의 각 사항에 동의를 얻고자 합니다.

수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
수집 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일, 금융자료 등 지원서 내 작성된 정보 일체
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지
수집∙이용하는 자 / 사업명	서울시립청소년문화교류센터 / 별난멘토와 함께하는 별이 빛나는 밤
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

■ 개인정보의 수집∙이용에 관한 동의

■ 고유식별정보의 처리에 관한 동의

고유식별정보	주민등록번호 등
수집∙이용목적	지원 자격 검토, 선정 후 참가 지원 및 지원금 제공, 사후관리, 강사비 원천징수에 따른 소득세 납부 및 신고 등
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 동의일로부터 개인정보의 수집, 이용목적을 달성한 날까지 ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 위 정보의 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. ※ 다만 동의를 거부할 경우 지원이 취소될 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위 「개인정보의 수집∙이용∙제3자 제공 동의서」의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

※ 만 19세 미만 아동의 경우 반드시 보호자(법적 대리인)의 동의가 필요합니다.

2016년     월     일

참가자 성명 :                (서명 또는 인)

보호자 성명 :                (서명 또는 인)

서울특별시립 청소년문화교류센터